<h2 style="text-align: left;" align="center">Pé Diabético  ou  Pé do Diabético</h2>
<strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: x-small;">por Clarice Nunes Bramante</strong>

<strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span style="text-decoration: underline;">Introdução :</span></strong>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Em 1996 eram 120 milhões, em 2030 estima-se que serão 366 milhões de diabéticos em todo o mundo.   Muitos com pés ulcerados, com alto risco para amputação.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">             As causas são as mesmas em todos os países, porém a prevalência para as úlceras e amputações varia de acordo com o padrão socioeconômico de cada população ((população estimada IBGE 2005).Diabetes Mellitus é uma doença crônica que ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente ou quando o organismo não utiliza eficazmente a insulina que produz. A insulina é um hormônio regulador do açúcar no sangue. O efeito do diabetes não controlado é a hiperglicemia, que com o tempo prejudica gravemente muitos órgãos e sistemas, em especial os nervos e os vasos sanguíneos.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Tipo de Diabetes</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span style="text-decoration: underline;">Diabetes Tipo 1:</span> (também chamada insulinodependente, juvenil ou de inicio na infância) caracteriza-se por uma produção deficiente de insulina e requer administração diária deste hormônio.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span style="text-decoration: underline;">Diabetes Tipo 2</span> : (Também chamada não insulinodependente ou de inicio na idade adulta): caracteriza-se pela utilização ineficaz  da insulina . Esse tipo representa 90% dos casos mundiais  e se deve em grande parte ao excesso de peso corporal e á falta de atividade física. Atualmente esse tipo de diabetes vem sendo observado também em crianças.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span style="text-decoration: underline;">Diabetes Gestacional</span> : Corresponde a um estado hiperglicêmico detectado durante a gravidez.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span style="text-decoration: underline;">Outros Tipos Específicos de Diabetes</span>: Doença no pâncreas, doenças genéticas.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;"> “Pé Diabético”</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">            O “ Pé Diabético”pode ser definido como um grupo de alterações nas quais neuropatia, isquemia e infecção levam à lesão dos tecidos ou ulceração, resultando em morbidade e possível amputação.As úlceras nos pés precedem a grande maioria dos processos infecciosos - cerca de 50% das úlceras se tornarão infectadas durante o seu curso.Estima-se que cerca de 25% dos pacientes com diabetes desenvolverão uma úlcera nos pés ao longo de suas vidas.Esta complicação do diabetes  muitas vezes resulta em diminuição da qualidade de vida.É conhecida a regra dos 15, na qual 15% das pessoas com diabetes desenvolvem úlcera,15% das úlceras evoluem com osteomielite e 15% dessas úlceras evoluem para amputação.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">É fato amplamente conhecido que os indivíduos diabéticos apresentam maior propensão a certos tipos de infecções,particularmente nos pé, no trato urinário  e pele( infecções por fungos e bactérias.As infecções nos pés estão associadas à substancial morbi-mortalidade e a um aumento dramático de hospitalizações e amputações.Das internações de pacientes diabéticos 25% são causadas diretamente por infecções nos pés e 59% das amputações não traumáticas dos membros inferiores são atribuídas a estas infecções.Há pelo menos sete fatores bem estabelecidos que predispõem às infecções nos pés entre indivíduos diabéticos:1-Neuropatia sensitivo-motora. 2-Neuropatia autonômica. 3-Doença arterial periférica. 4-Hiperglicemia .5-Colonização aumentada na pele e mucosas. 6-Lesões traumáticas (mecânica,térmica e química).7-Úlcera(85% das amputações de membros inferiores são precedidas de úlcera nos pés e 89% das úlceras tem um componente neuropático).</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">A neuropatia periférica acomete 30% dos diabéticos e sua prevalência dobra quando se trata de pessoas acima dos 60 anos de idade. O déficit sensorial nas extremidades inferiores, associado a alterações do sistema nervoso autônomo, desencadeia ulcerações e alterações tróficas nos pés, muitas vezes mutilantes.Nitidamente, o fator mais importante que contribui para o desenvolvimento da úlcera nos pés  e a cicatrização é a neuropatia periférica,especialmente a perda de sensibilidade.A neuropatia permite traumatismos recorrentes durante a deambulação diária mantendo a atividade do processo inflamatório no tecido traumatizado.O paciente com neuropatia também tem limitação na mobilidade das articulações e deformidades ósseas, as quais contribuem para aumentar a pressão na região plantar criando uma combinação infeliz de aumento da pressão na planta do pé e inabilidade para senti-la.Isto resulta na formação de calosidades,mais pressão e trauma e finalmente a ulceração.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">De acordo com estudos internacionais, a presença de equipe multidisciplinar visando ao tratamento dos pacientes com diabetes mellitus e úlcera em membros inferiores contribui para a redução de amputações maiores em até 78%.A prevenção é a principal ferramenta para se deter a progressão do diabetes e suas complicações,particularmente as decorrentes no pé do diabético.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">O Banco Mundial e a Organização da Saúde(OMS)  têm sugerido que os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento ampliem a cobertura do controle da glicemia e da pressão arterial,implementem programas preventivos por meio de equipes multidisciplinares voltados á população em risco de ulceração,com objetivo de reduzir as amputações.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Para um bom entendimento sobre este assunto se faz necessário  a definição dos termos contidos no conceito e alguns outros que serão utilizados no decorrer do texto:</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> a) Neuropatia diabética: a presença de sintomas e sinais de disfunção de nervos periféricos em pessoas com diabetes, após a exclusão de outras causas.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">b) Deformidades do pé (deformidade ósteoarticular): anormalidades estrutural no pé , tais como presença de dedos em "martelo", dedos em "garra", hálux valgus (joanete), proeminência de cabeças dos metatarsos, estados após neuro-ósteo-artropatia, amputações ou outras cirurgias do pé.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> c) Neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot): destruição não infecciosa de osso e articulação associados com neuropatia.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> d) Angiopatia (vasculopatia, doença vascular periférica): presença de sinais clínicos tais como ausência de pulsos podais, uma história de claudicação intermitente, dor de repouso e/ou anormalidades na avaliação vascular com métodos não invasivos, indicando distúrbios ou prejuízos na circulação.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> e) Isquemia: sinais de prejuízos no circulação verificado por exame clínico e/ou teste vascular.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> f) Isquemia crítica (isquemia descompensada): dor de repouso isquêmica persistente requerendo analgesia regularmente por mais que duas semanas e/ou ulceração ou gangrena de pé ou de dedos, associadas com pressão sistólica de tornozelo menor que 50 mmHg ou uma pressão sistólica do pododáctilo menor que 30 mmHg.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> g) Claudicação intermitente: dor em pé, perna ou coxa que é agravada por deambulação e melhorada por repouso, e está combinada com evidências de doença vascular periférica.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> h) Dor de repouso: dor severa e persistentelocalizada no pé e freqüentemente melhorada com o pé em posição pendente.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> i) Lesão do pé: bolha, erosões, cortes ou úlceras no pé.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> j) Infecção superficial: uma infecção de pele que não se estende através de músculo, tendão, osso ou articulação.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> k) Infecção Profunda: Evidência de abcessos, artrite séptica, osteomielite ou tenosinovite</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> l) Ulceração Superficial: lesão total da espessura da pele não se estendendo através do subcutâneo.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">m) Ulceração profunda: lesão total da espessura da pele se estendendo através do subcutâneo, que pode envolver músculo, tendão, osso e articulação.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> n) Necrose tissular: tecido desvitalizado, seco ou úmido, independente do tecido envolvido.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> o) Gangrena: uma necrose contínua de pele e estruturas subjacentes (músculo, tendão, articulação e osso), indicando prejuízo irreversível onde a cura não pode ser prevista sem perda de alguma parte da extremidade.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> p) Debridamento: remoção de tecido desvitalizado.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> q) Amputação maior: toda amputação acima do nível médio dos ossos do tarso.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> r) Amputação menor: desarticulação médiotarsal ou abaixo.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">s) Alto risco: presença de características que indicam alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica. t) Baixo risco: presença de poucas ou ausência de características que indicam uma alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica..</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Como reconhecer um “Pé Diabético”? </span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Para se fazer o diagnóstico no pé do diabético é necessário entender de forma clara as sua causas e principalmente as suas conseqüências. Felizmente, a respeito do avanço tecnológico nesta área, o diagnóstico no pé  do diabético depende muito de um exame clínico adequado, ou seja, uma boa anamnese e um bom exame físico.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> Portanto, se faz necessário entender, pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente. Nos casos duvidosos ou quando merecem maior investigação devem-se utilizar os exames auxiliares, nunca esquecendo o nosso limite de atuação pertinente a equipe.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Tem informações pessoais que poderia ser colocado no programa</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia são divididos de acordo com o tipo de nervo que é comprometido:</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">a) sensoriais</span></strong>: dores tipo queimação, pontadas, agulhadas, sensação de frieza, parestesias, hipoestesias e anestesias. Relembrando, há uma perda progressiva da sensação de proteção tornando o paciente vulnerável ao trauma.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">b) motores</span></strong>: atrofia da musculatura intrínseca do pé, deformidades ósteo-articulares com suas mais freqüentes apresentações como: Dedos em martelo, dedos em garra, hálux valgus, proeminências de cabeças de metatarsos. Presença de calosidades em áreas de pressões anômalas e ulcerações.(Mal perfurante plantar).</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">c) autonômicos:</span></strong> diminuição da sudorese com ressecamento da pele e fissuras. Vasodilatação e coloração rosa da pele (“pé de lagosta”) oriunda da perda da auto - regulação das comunicações artériovenosa.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Vale lembrar que também está relacionada com a neuropatia a condição denominada como “pé de Charcot” (neuro-ósteoartropatia), já descrita acima , que se caracteriza na sua fase aguda por sinais clássicos de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crônica por deformidades importantes, chegando a alterar a configuração normal do pé.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Os sintomas e sinais relacionados com  a arteriopatia são dependentes essencialmente da macroangiopatia com suas lesões estenosantes que leva a redução de fluxo sangüíneo e consequentemente a redução dos nutrientes para os tecidos .</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Assim, a redução de fluxo sangüíneo pode promover o aparecimento de claudicação intermitente, dor de repouso, alteração  de coloração da pele como palidez  e/ou cianose, alteração da temperatura da pele como hipotermia, alterações tróficas dos tecidos como atrofia de pele , sub-cutâneo, músculos e de fâneros como rarefação de pelos e unhas quebradiças.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">A lesão estenosante da luz do vaso pode levar também a alteração de pulsos periféricos, facilmente avaliados, traduzindo-se clinicamente por diminuição ou ausência à palpação. Deve-se, portanto, proceder-se a palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois últimos, como recomendado pelo consenso internacional de 1999.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Finalmente, poderemos constatar a presença de ulceração ou gangrena, que são as situações mais graves da insuficiência arterial na doença vascular periférica.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Os sintomas e sinais oriundos da arteriopatia são:</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">a) dor / claudicação intermitente;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">b) dor de repouso;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">c) palidez;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">d) cianose</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">e) hipotermia</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">g) alterações de fâneros (pelos e unhas)</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">i) flictenas / bolhas</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">j) úlcera isquêmica</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">k) necrose  (isquêmica)</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">l) gangrena  (necrose + infecção)</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Os sintomas e sinais oriundos da paneuropatia são:</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">a) ressecamento de pele;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">b) fissuras de pele;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">c) hiperemia / eritema;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">d) hipertermia;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">e) ectasia venosa</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">f) alteração de sensibilidade;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">g) deformidades ósteo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo,</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">“pé de charcot”, etc );</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">h) calosidades;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">i) úlcera neuropática.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Os sintomas e sinais oriundos da infecção são:</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">a) edema;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">b) secreção/pus</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">c) necrose úmida (infecciosa);</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">d) gangrena (infecciosa).</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Notem bem que estes sintomas e sinais podem se apresentar isolados em seu grupo de origem ou em associação. Deste modo poderemos encontrar um pé que do ponto de vista clínico é um pé neuropático e/ou isquêmico associado ou não à infecção.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Que testes e exames podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico do “pé diabético”?</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">A avaliação clínica de alguns pacientes pode deixar dúvidas ou necessitar uma maior investigação. Nestes casos utilizamos testes e exames auxiliares para aumentar a nossa capacidade diagnóstica.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Para avaliar a neuropatia:</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">a) Teste com monofilamento: a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do pé é</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">compatível com neuropatia sensorial.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">b) Teste com o martelo: a sensação profunda pode ser avaliada através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">c) Teste com o diapasão e com o Biotesiometro: a sensação vibratória pode</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiômetro.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">      Todos estes testes são utilizados para determinação do risco de ulceração mas, o teste do monofilamento por sua simplicidade e baixo custo é considerado o teste de escolha.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Considerações Finais </span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">A abordagem do pé diabético se constitui em um grande desafio em todo mundo, principalmente nos países mais pobres, onde se enfrenta muitas dificuldades, desde preconceitos e desconhecimento do assunto, até falta de priorização e recursos. Entretanto, vimos acima que é possível se conseguir bons resultados com uma assistência adequada ao paciente diabético .</span>

<strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span style="text-decoration: underline;">Educação dos Diabéticos na assistência aos Pés ;</span></strong>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">            A educação na assistência ao pé é mais que transmitir informações, seu objetivo final é a mudança de comportamento. Para muitos pacientes, a simples aquisição dos conhecimentos adequados será suficiente para que eles pratiquem uma boa higiene do pé e escolham um calçado apropriado. Contudo para outros, o processo educacional terá que incluir a assistência familiar, e avaliações podológicas mensais.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong><span style="text-decoration: underline;">OS 11 MANDAMENTOS DO “PÉ DIABÉTICO”</span></strong></span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">1-Não andar descalço;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">2-Não colocar os pés de molho em água quente, nem usar compressas quentes;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">3-Cortar as unhas de forma reta.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">4-Não usar calçados apertados, de bico fino, com solado duro ou de tira entre os dedos;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">5-Não usar remédios para calos,nem  cortá-los com qualquer objeto; calos devem ser tratados por um profissional de saúde</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">6-Não usar cremes hidratantes entre os dedos;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">7-Após o banho, enxugar bem os pés, inclusive entre os dedos;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">8-Inspecionar o interior dos calçados, antes de usá-los</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">9-Apenas usar sapatos com meias, trocando-as diariamente;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">10-Examinar os pés diariamente e procurar um serviço de saúde quando perceber bolhas, feridas ,edemas ou mudanças na cor dos pés;</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">11-Os pés diabéticos devem ser examinados regularmente por um profissional da saúde.</span>

<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">(Consenso Internacional sobre o Pé Diabético 2003)</span>